I. En que fecha sucedio el abuso MAS RECIENTE?

I. De que forma abuso de usted?

1. Hizo contacto no deseado repetido con usted.2. Siguio, controlo o bloqueo sus movimientos.3. Evito que usted obtuviera alimentos o satisficiera sus necesidades basicas.4. Lo aislo de amigos, familia u otros apoyos.5. Hizo amenazas basadas en su estado migratorio real o sospechado.6. Le obligo a hacer algo mediante el uso de la fuerza, amenazas o intimidacion.7. Evito que tuviera acceso a dinero o lo ganara.8. Intento controlar/interferir en su metodo anticonceptivo, control de natalidad, embarazo o acceso a información medica.9. Lo acoso.10. Lo golpeo, lo pateo, lo empujo o lo mordio.11. Lo lastimo o intento hacerlo.12. Amenazo con lastimarlo o matarlo.13. Abuso sexualmente de usted.14. Abuso de una mascota o un animal.15. Destruyo su propiedad.16. Lo asfixio o estrangulo.17. Abuso de SUS hijos.

I. Que sucedio?

I. Quienes fueron testigos que vieron o escucharon el incidente?

I. Que evidencia tiene del incidente?

FotosGrabacionesReportes de policiaPersonas/testigos que estuvieron presentesReportes de hospitalReportes de psicologoReportes de Child Welfare ServicesOtro tipo de reporte.Otro tipo de evidencia. (Describe en la siguiente pregunta)

I. Describe la evidencia que tiene incluyendo la fecha, quien tomo la foto o escribio el reporte, y como ayuda su caso.

II. En que fecha sucedio el siguiente incidente de abuso?

II. De que forma abuso de usted?

1. Hizo contacto no deseado repetido con usted.2. Siguio, controlo o bloqueo sus movimientos.3. Evito que usted obtuviera alimentos o satisficiera sus necesidades basicas.4. Lo aislo de amigos, familia u otros apoyos.5. Hizo amenazas basadas en su estado migratorio real o sospechado.6. Le obligo a hacer algo mediante el uso de la fuerza, amenazas o intimidacion.7. Evito que tuviera acceso a dinero o lo ganara.8. Intento controlar/interferir en su metodo anticonceptivo, control de natalidad, embarazo o acceso a información medica.9. Lo acoso.10. Lo golpeo, lo pateo, lo empujo o lo mordio.11. Lo lastimo o intento hacerlo.12. Amenazo con lastimarlo o matarlo.13. Abuso sexualmente de usted.14. Abuso de una mascota o un animal.15. Destruyo su propiedad.16. Lo asfixio o estrangulo.17. Abuso de SUS hijos.

II. Que sucedio?

II. Quienes fueron testigos que vieron o escucharon el incidente?

II. Que evidencia tiene del incidente?

FotosGrabacionesReportes de policiaPersonas/testigos que estuvieron presentesReportes de hospitalReportes de psicologoReportes de Child Welfare ServicesOtro tipo de reporte.Otro tipo de evidencia. (Describe en la siguiente pregunta)

II. Describe la evidencia que tiene incluyendo la fecha, quien tomo la foto o escribio el reporte, y como ayuda su caso.

III. En que fecha sucedio el siguiente incidente de abuso?

III. De que forma abuso de usted?

5. Hizo amenazas basadas en su estado migratorio real o sospechado.6. Le obligo a hacer algo mediante el uso de la fuerza, amenazas o intimidacion.7. Evito que tuviera acceso a dinero o lo ganara.8. Intento controlar/interferir en su metodo anticonceptivo, control de natalidad, embarazo o acceso a información medica.9. Lo acoso.10. Lo golpeo, lo pateo, lo empujo o lo mordio.11. Lo lastimo o intento hacerlo.12. Amenazo con lastimarlo o matarlo.13. Abuso sexualmente de usted.14. Abuso de una mascota o un animal.15. Destruyo su propiedad.16. Lo asfixio o estrangulo.17. Abuso de SUS hijos.1. Hizo contacto no deseado repetido con usted.2. Siguio, controlo o bloqueo sus movimientos.3. Evito que usted obtuviera alimentos o satisficiera sus necesidades basicas.4. Lo aislo de amigos, familia u otros apoyos.

III. Que sucedio?

III. Que evidencia tiene del incidente?

FotosGrabacionesReportes de policiaPersonas/testigos que estuvieron presentesReportes de hospitalReportes de psicologoReportes de Child Welfare ServicesOtro tipo de reporte.Otro tipo de evidencia. (Describe en la siguiente pregunta)

III. Describe la evidencia que tiene incluyendo la fecha, quien tomo la foto o escribio el reporte, y como ayuda su caso.

IV. En que fecha sucedio el siguiente incidente de abuso?

IV. De que forma abuso de usted?

1. Hizo contacto no deseado repetido con usted.2. Siguio, controlo o bloqueo sus movimientos.3. Evito que usted obtuviera alimentos o satisficiera sus necesidades basicas.4. Lo aislo de amigos, familia u otros apoyos.5. Hizo amenazas basadas en su estado migratorio real o sospechado.6. Le obligo a hacer algo mediante el uso de la fuerza, amenazas o intimidacion.7. Evito que tuviera acceso a dinero o lo ganara.8. Intento controlar/interferir en su metodo anticonceptivo, control de natalidad, embarazo o acceso a información medica.9. Lo acoso.10. Lo golpeo, lo pateo, lo empujo o lo mordio.11. Lo lastimo o intento hacerlo.12. Amenazo con lastimarlo o matarlo.13. Abuso sexualmente de usted.14. Abuso de una mascota o un animal.15. Destruyo su propiedad.16. Lo asfixio o estrangulo.17. Abuso de SUS hijos.

IV. Que sucedio?

IV. Que evidencia tiene del incidente?

FotosGrabacionesReportes de policiaPersonas/testigos que estuvieron presentesReportes de hospitalReportes de psicologoReportes de Child Welfare ServicesOtro tipo de reporte.Otro tipo de evidencia. (Describe en la siguiente pregunta)

IV. Describe la evidencia que tiene incluyendo la fecha, quien tomo la foto o escribio el reporte, y como ayuda su caso.

V. En que fecha sucedio el siguiente incidente de abuso?

V. De que forma abuso de usted?

1. Hizo contacto no deseado repetido con usted.2. Siguio, controlo o bloqueo sus movimientos.3. Evito que usted obtuviera alimentos o satisficiera sus necesidades basicas.4. Lo aislo de amigos, familia u otros apoyos.5. Hizo amenazas basadas en su estado migratorio real o sospechado.6. Le obligo a hacer algo mediante el uso de la fuerza, amenazas o intimidacion.7. Evito que tuviera acceso a dinero o lo ganara.8. Intento controlar/interferir en su metodo anticonceptivo, control de natalidad, embarazo o acceso a información medica.9. Lo acoso.10. Lo golpeo, lo pateo, lo empujo o lo mordio.11. Lo lastimo o intento hacerlo.12. Amenazo con lastimarlo o matarlo.13. Abuso sexualmente de usted.14. Abuso de una mascota o un animal.15. Destruyo su propiedad.16. Lo asfixio o estrangulo.17. Abuso de SUS hijos.

V. Que sucedio?

V. Que evidencia tiene del incidente?

Otro tipo de evidencia. (Describe en la siguiente pregunta)FotosGrabacionesReportes de policiaPersonas/testigos que estuvieron presentesReportes de hospitalReportes de psicologoReportes de Child Welfare ServicesOtro tipo de reporte.

V. Describe la evidencia que tiene incluyendo la fecha, quien tomo la foto o escribio el reporte, y como ayuda su caso.

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